निवेदकले भरी पठाउनु पर्ने निवेदन फाराम: 
निवेदकको नामथर: 
पुरा ठेगाना प्रदेश ......... जिल्ला .......... नगरपालिका/गाउँपालिका .......... वडा ......... गाउँ ......
लिङ्ग : पुरुष ....... महिला ......... अन्य .......उमेर :........
अपाङ्गताको प्रकार (तलको सूचिबाट कुनै एकमा चिन्ह लगाउनुहोस्) 
१. शारीरिकअपाङ्गता: 
२. दृष्टिसम्बन्धी अपाङ्गता:(क) दृष्टिविहीनता: (ख) न्यूनदृष्टियुक्त:(ग)  पूर्णदृष्टिविहीन: 
३. सुनाइसम्बन्धी अपाङ्गता:	(क) बहिरा:(ख) सुस्तश्रवण: 
४. श्रवण दृष्टिविहीन अपाङ्गता: 
५. स्वर र बोलाइ सम्बन्धी अपाङ्गता: 
६. मानसिक वा मनोसामाजिक अपाङ्गता: 
७. बौद्धिक अपाङ्गता: 
८.अनुवंशीय रक्तश्राव (हेमोफिलिया) सम्बन्धी अपाङ्गता: 
९. अटिज्म सम्बन्धी अपाङ्गता: 
१०. बहुअपाङ्गता:
के तपाइँले नेपाली नागरिकताको प्रमाणपत्र प्राप्त गर्नु भएको छ? छ......... छैन .....
नागरिकता नम्बर ......... 
नागरिकता जारी मिति ...... 
नागरिकता जारी गर्ने जिल्ला ............... 
के तपाइँले अपाङ्गता परिचयपत्र प्राप्त गर्नु भएको छ? छ ............ छैन ........,,,
यदि छभने कस्तो प्रकारको? (कुनै एकमा चिन्ह लगाउनुहोस्) 
(क) रातो 	(ख) निलो 	(ग) पहेँलो 	(घ) सेतो 	
तलका मध्ये तपाई कुन समूहमा पर्नु हुन्छ? 
(क) ब्रम्हाण-क्षेत्री,    (ख) आदिवासी-जनजाती,     (ग) दलित,    (घ) मधेशी,      (ङ) अन्य पिछडिएको जाती । 
यस अगाडि अपाङ्गतासँग सम्बन्धित कुनै संस्था/समूहमा रही काम गर्नु भएको छ? छ ......... छैन 
यदि छभने ती के-के हुन्? 
यसभन्दा पहिला अपाङ्गतासंग सम्बन्धित कुनै कार्यक्रम/क्रियाकलाप/अभियान वा त्यस्तै अन्य कार्यमा सहभागि हुनुभएको वा आफैले सञ्चालन गर्नु भएको छ? छ  ......... छैन ....... 
यदि छभने ती के-के हुन्? 
तपाइँको विचारमा नेपालमा अपाङ्गता भएका व्यक्तिको न्यायमा पहुँच नपुग्नुका कारणहरू के-के होलान्? 
नोट: विशेष गरि अपाङ्गता अधिकार प्रवर्धनमा स्वेच्छिक रुपमा योगदान दिन इच्छुक रहेका अपाङ्ता भएका व्यक्तिहरुभित्र पनि सिमान्तकृत समुदाय,महिला जनजाती तथा पछाडी परेका अपाङ्गता भएका व्यक्तिहरुलाई विशेष ग्राह्यता दिनेछ ।