राष्ट्रिय अपाङ्ग महासंघ नेपाल
	२० औँ वार्षिक साधारण सभा 
२०७७ चैत्र ७ चितवन 

संस्थाको नामः .......................................................................................................

जिल्लाः ..................................................प्रदेश .........................................................

ठेगानाः ...............................................................................................................

अध्यक्षको नामः ....................................................................................................

सम्पर्क नम्बरः.......................................................................................................

ईमेलः .................................................................................................................

प्रतिनिधी तथा पर्यवेक्षकको नामावली फारम

क्र.सं.	नाम	लिङ्ग	प्रतिनिधी/ पर्यवेक्षक	सम्पर्क नम्बर	अपाङ्गताको (प्रकार स्पष्ट खुलाउनु होला)	
१						
२						

प्रमाणीत गर्नेको हस्ताक्षर 
मिति
संस्थाको छाप