राष्ट्रिय अपाङ्ग महासंघ नेपाल
संघीय  कार्यालय भृकुटीमण्डप काठमाण्डौ ।
९ औं  महाधिवेशन तथा २१ वार्षिक साधारणसभा 
२०७९ असोज २७ र २८  गते 

संस्थाको नामः .......................................................................................................
जिल्लाः ...............................गाउँ/नगरपालिकाको नाम ........................................ प्रदेश नं  
अध्यक्षको नामः .............................................. सम्पर्क नम्बरः.........................................
ईमेलः .................................................................................................................
प्रतिनिधीको नामावली फारम

क्र.सं.	प्रतिनिधी नाम		लिङ्ग	सम्पर्क नम्बर	अपाङ्गताको (प्रकार स्पष्ट खुलाउनु होला)	
१						
२						

सम्बन्धित सदस्य संस्थाको तर्फबाट प्रमाणीत गर्नेको
नाम: 
पद : 
हस्ताक्षर : 
मिति :-
संस्थाको छाप :-