राष्ट्रिय अपाङ्ग महासँघ नेपाल
		भृकुटीमण्डप, काठमान्डौ, नेपाल
वकालत तथा पैरवीका लागि स्थानिय OPD’s हरु सँग साझेदारी कार्यक्रम 
अपांगता भएका व्यक्तिहरु द्वारा सञ्चालित संस्था (OPD’s) को विवरण सम्बन्धि फारम

१.	संस्थागत परिचय:
संस्थाको नाम:
स्थायी ठेगाना:
जिल्ला: 					पालिका: 				वडा नम्बर: 	
जिल्ला प्रशासन दर्ता मिति:							दर्ता नम्बर: 	
अन्तिम पटक नवीकरण भएको मिति:
समाज कल्याण दर्ता मिति:							दर्ता नम्बर: 	
अन्तिम पटक नवीकरण भएको मिति:
स्थानिय पालिकामा सुचिकृत भएको : 		छ । 			छैन । 
यदि सुचिकृत भएको भए : 			सुचीकृत मिती: 	

सम्पर्क व्यक्तिको नाम: 			पद :				सम्पर्क नम्बर:
ईमेल ठेगाना :

२.	प्रतिनिधित्व सम्बन्धी जानकारी:
२.१. कार्यसमितिका पदाधिकारी एवम् सदस्यको जानकारी
क्रं सं	नाम थर	पद	लिङ्ग	जाति-जनजाति	अपाङ्गताको प्रकार	
१						
२						
३						
४						
५						
६						
७						
८						
९						

२.२. साधारण सदस्य सम्बन्धी जानकारी
विवरण	सङ्ख्या	
जम्मा साधारण सदस्यहरु		
साधारण सदस्यहरुमा जम्मा महिलाहरु		
यौनिक तथा अल्पसङ्ख्यक व्यक्तिहरु (अन्य)		
खस-आर्य (ब्राह्मण-क्षेत्री) समुहमा पर्ने व्यक्तिको		
श्रवण-दृष्टिबिहीन व्यक्ति		
मनोसामाजिक वा मानसिक अपाङ्गता भएका व्यक्ति		
दृष्टि सम्बन्धी अपाङ्गता भएका व्यक्ति		
सुनाई सम्बन्धी अपाङ्गता भएका व्यक्ति		
शारिरिक अपाङ्गता भएका व्यक्ति		
बौद्धिक अपाङ्गता भएका व्यक्ति		
अटिजम भएका व्यक्ति		
हेमोफिलिया भएका व्यक्ति		
बहू अपाङ्गता भएका व्यक्ति		
स्वर-बोलाई सम्बन्धी अपाङ्गता भएका व्यक्ति		
अविभावक		
अपाङ्गता नभएका व्यक्ति		

३.	संस्थामा हाल रहेका भौतिक सामाग्री कार्यालय भवन, फर्निचर वा अन्य के-के छन् सूची बनाउनुहोस् । 
क्रंसं	सम्पत्तिको नाम
(कार्यालय भवन फर्निचर कम्प्यूटर प्रिन्टर आदी)	संख्या	

			

४.	संस्थामा हाल कार्यरत कर्मचारी विवरण ।
क्रंसं	कर्मचारीको नाम	पद	

			

५.	संस्थाले गएको ३ वर्ष यता सञ्चालन गरिरहेका कार्यक्रम वारे जानकारी
क्रंसं	सञ्चालित कार्यक्रमको नाम	कार्यक्रम सञ्चालन गरिएको पालिकाको नाम	आर्थिक सहयोग प्रदान गर्ने संस्था/निकाय	वार्षिक सहयोग रकम	

					

६.	स्थानीय सरकारसंगको समन्वयमा गरिएका केही गतिविधी भए उल्लेख गर्नुहोस् ।
क)	………………………………
ख)	………………………………
ग)	………………………………
घ)	………………………………
ङ)	………………………………

७.	विगत ३ वर्षमा संस्थाको कामबाट भएका केही राम्रा परिणामहरु उल्लेख गर्नुहोस् ।
क)	………………………………
ख)	………………………………
ग)	………………………………
घ)	………………………………
ङ)	………………………………

८.	संलग्न गर्नुपर्ने दस्तावेजहरू
क.	संस्थाको विधान, 
ख.	संस्था दर्ता र नवीकरण प्रमाणपत्र, 
ग.	संस्थाको स्थायी लेखा नम्बर प्रमाणपत्र र कर छुटको प्रमाणपत्र, 
घ.	संस्थामा भएका विभिन्न नीति तथा कार्यविधी, 
ङ.	स्थानिय पालिकाको सिफारिस पत्र

९.	अन्य केही उल्लेख गर्न आवश्यक भएमा….